……………………………………………
	(miejscowość, data)

…………………………………
	(imię i nazwisko lub nazwa firmy)
…………………………………
…………………………………
…………………………………
	(adres zamieszkania lub siedziby firmy)
…………………………………
	(numer NIP)
…………………………………
	(nr telefonu)
Wójt Gminy Jednorożec

WNIOSEK
o uzyskanie zezwolenia na opróżnianie zbiorników bezodpływowych 
i transportu nieczystości ciekłych

1.	Przedmiot wykonywanej działalności:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	Obszar wykonywanej działalności:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.	Środki techniczne, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie, mające na celu zapewnienie prawidłowego wykonywania zadań objętych zezwoleniem:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.	Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5.	Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalność:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6.	Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

W załączeniu przedkładam:
1.	umowę z Zakładem….(stacja zlewna) na odbiór nieczystości ciekłych zawartą na okres 10 lat.
2.	zaświadczenie o braku zaległości podatkowych
3.	zaświadczenie o braku zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne 

……………………………………
	(podpis wnioskodawcy)