….................................................
....................................................	     (miejscowość i data)
                          (imię i nazwisko)
....................................................                             
                                (adres)
....................................................

....................................................                         
                               (telefon)
UWAGA!
PODANIE NUMERU TELEFONU MOŻE USPRAWNIĆ ZAŁATWIENIE SPRAWY

WÓJT GMINY 
   Jednorożec 

WNIOSEK
o zaopiniowanie zgodności podziału nieruchomości
				
  	 Proszę o zaopiniowanie przedłożonego wstępnego projektu podziału nieruchomości             nr  ..........................................położonej w  miejscowości....................................................... obręb ewidencyjny…………………………….gmina ......................................... zgodnie                     z mapą wstępnego projektu podziału wykonaną przez uprawnionego geodetę .................................................................................................................................................... 
Uzasadnienie ................................................................................................................................
 ......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

			...................................................
(podpis wnioskodawcy)

Załączniki:
1.	Wstępny projekt podziału – ….. egzemplarze mapy sytuacyjno – wysokościowej w skali 1:1000.
2.	Dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości.
3.	Wypis z ewidencji gruntów i budynków.
4.	Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, w przypadku nieruchomości, dla których nie ma miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego